Městskému soudu
v Praze
________________

Odsouzený: .........................................................................  rozený.............................................
rodné číslo: .................................................  státní občanství: ....................................
narozen v ..............................................................
nyní bytem ..............................................................................................................
jméno a příjmení otce: ..................................................
jméno a příjmení matky: .....................................	..................	rozená: ...........................


Věc: Žádost o zahlazení odsouzení dle výpisu (opisu) z evidence REJSTŘÍKU TRESTŮ


Byl jsem odsouzen k podmíněnému trestu odnětí svobody. 
Po výkonu uvedeného trestu jsem nebyl znovu pravomocně odsouzen za trestný čin nebo přestupek.
O zahlazení výše uvedeného odsouzení žádám z těchto důvodů:  vedu řádný život,nebyl jsem potom odsouzen za žádný trestný čin.
Jelikož mám za to, že jsem splnil zákonné podmínky, žádám, aby Městský soud rozhodl o tom, že se moje odsouzení zahlazuje.
                                                                  
V  Praze                                    dne:....................                              podpis: ......................................